Мікро-фокусоване ультразвукове лікування пацієнток, що страждають на урогенітальну атрофію і в’ялість піхви

Відділення реконструктивної хірургії та онкогінекології, Померанський медичний університет у Щецині.

Анотація

В’ялість піхви (ВП) і сечостатевий синдром менопаузи (ССМ) створюють фізичні, психологічні та функціональні проблеми для жінок та їхніх партнерів. Наша мета – оцінити ефективність та безпечність лікування мікро-фокусованим ультразвуком (MFU), виконаним двічі у пацієнток з ВП та ССМ. Загалом 20 жінок із ССМ і ВП отримали лікування MFU (а-т Ultra Vera в-ва Hironic).

Курс лікування складався з 2 сеансів MFU у вагінальному каналі з інтервалом 6 тижнів. Клінічні ефекти протоколу оцінювали за допомогою опитувальника щодо в’ялості піхви (VLQ), індексу вагінального здоров’я (VHI) та індексу жіночої статевої функції (FSFI). Загальні значення оцінки в’ялості піхви для всієї групи досліджуваних показали статистично значуще покращення між початковим рівнем і результатами через 3 і 6 місяців після лікування.

Терапія мала постійний ефект у всіх аспектах FSFI. Ефект досяг піку під час контрольного огляду на 6-ому тижні після лікування (значення від 26, 5 до 32) і досяг плато через 12 тижнів і 6 місяців. Спостерігалося значне покращення VHI з часом, з найбільшою та найбільш значущою зміною між станом на початок дослідження та 21 днем після лікування; показник VHI вирівнявся до 3 місяців після процедур.

Лікування MFU, виконане двічі у вагінальному каналі пацієнток, продемонструвало багатообіцяючу ефективність і рівень безпечності, що заслуговують на подальші дослідження.

Передмова

Гіпоестрогенія, пов’язана з менопаузою, дуже негативно впливає на функції сечовипускання та піхви. Крім того, вона часто призводить до ССМ (сечостатевого синдрому). Термін ССМ був введений Міжнародним товариством з вивчення жіночого сексуального здоров’я та Північноамериканським товариством вивчення менопаузи 2014 року [1].

Симптоми ССМ (сечостатевого синдрому)

Симптоми ССМ: атрофічний блідий епітелій піхви з петехіями, сухість, печіння та подразнення. Крім того, спостерігаються такі симптоми у сексуальній сфері: дискомфорт, біль, порушення статевої функції. Цей стан, який також називають ВВА (вульвовагінальна атрофія), часто пов’язаний із урологічними ознаками та симптомами, а саме з дизурією, нетриманням сечі, невідкладними позивами та рецидивними інфекціями сечовивідних шляхів [2]. ВВА вражає переважно жінок у перименопаузі та постменопаузі, з частотою від 36% до майже 90%.

Нещодавно повідомлялося, що цей розлад вже присутній у роки життя перед менопаузою у 19% у жінок віком 40–45 років [3, 4]. Гіпоестрогенія також може виникати в інших ситуаціях, зокрема, при застосуванні агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (GnRH) (наприклад, при лікуванні ендометріозу), після хірургічної менопаузи, при гіпоталамічній аменореї внаслідок надмірних фізичних вправ, розладів харчування та як побічний ефект хіміотерапії та променевої терапії, з повною клінічною симптоматикою ВВА [2, 3]. Попри таке поширення, ВВА все ще недостатньо діагностується, а отже, й недостатньо лікується. Більшість жінок не обговорюють свої симптоми з гінекологом з різних причин, часто тому, що вони вважають, що це лише нормальна частина процесу старіння. Інша причина – жінки соромляться говорити про свій стан.

Жінки часто не свідомі того, що існують різні ефективні методи лікування їхніх проблем

Незалежно від причини, відсутність діагнозу все ще залишається однією з головних проблем у лікуванні цього розладу [3–5]. Рекомендації щодо лікування ССМ залежать від тяжкості симптомів. Симптоматичне лікування легкого ССМ полягає у використанні вагінальних зволожувачів тривалої дії. У випадках помірного та тяжкого ССМ місцеве застосування естрогенів у низьких дозах вважається стандартом лікування. Систематична заміна не завжди ефективна з точки зору значного поліпшення симптомів сухості піхви. Показаною терапією є місцеве лікування вагінальними естрогенами (кільце або крем) [6–8]. Наразі не існує універсального визначення вагінальної в’ялості, або «релаксації» [9]. Однак вважається, що вагітність і пологи відіграють певну роль у розвитку цього стану.

Природні пологи можуть призвести до втрати фізичної чутливості та зниження задоволення під час статевого акту. Крім того, існує зв’язок між об’єктивними параметрами функції тазового дна в післяпологовому періоді. [10]. Зазвичай припускають, що пологи можуть призвести до травми тазового дна, особливо це стосується м’яза, що піднімає задній прохід (levator ani) [11]. Як пологи [12], так і травма levator ani [13] пов’язані зі збільшенням діаметра розтвору levator ani. У рамках міжнародного дослідження 83% із 563 респондентів повідомили, що пацієнтки часто не повідомляють про в’ялість піхви. Крім того, більшість із них вважали, що це неприємний стан, який впливає на стосунки та сексуальну функцію, є предметом самодіагностики [14, 15]. ВП пов’язана з молодшим віком, пологами, стресовим нетриманням сечі, симптомами пролапсу та гіперактивним сечовим міхуром [11, 16].

Дослідження, проведені в західних країнах, виявляли ВП у 24–38 % жінок, які відвідували урогінеколога [16], і у 16 % жінок, які відвідували пластичного хірурга [17]. ВП може призвести до порушення сексуального здоров’я. Як показали попередні дослідження, критеріям сексуального дистресу (шкала жіночого сексуального дистресу, переглянута оцінка) відповідали 46%, а критеріям жіночої сексуальної дисфункції (вимірюваної за допомогою індексу жіночої статевої функції) відповідали 65% жінок із ВП [17]. Крім того, ВП була пов’язана зі зниженням вагінальних відчуттів під час статевого акту та загалом погіршенням сексуального життя [16]. Тому не дивно, що дедалі більше жінок роблять вагінопластику, лабіопластику та інші косметичні процедури на статевих органах [15, 18]. Для лікування ВП використовуют різні методи лікування, причому хірургія вважається більш ефективною, ніж фізіотерапія або вправи Кегеля [9]. Хірургічні процедури, під час яких вагінальні та навколишні тканини розрізають, вирізають і ремоделюють, можуть запропонувати набагато кращий і довготривалий кінцевий результат. Результати хірургічної вагінопластики, однак, необхідно балансувати з набагато більшими ризиками, пов’язаними з будь-якою операцією, виконаною в цій області. Період відновлення є довшим, також існують визнані ризики, пов’язані з утворенням рубців або пошкодженням нервів, що веде до проблем із чутливістю [19, 20].

Існуючі технології лікування

Нині існує велика кількість пристроїв для неінвазивного лікування на основі RF і лазерної енергії, що діють на стінки піхви для так званого вагінального омолодження (яке стосується як ВП, так і атрофії вагінального епітелію). Завдяки термальному впливу атрофічний епітелій піхви робиться товщім, а в стінках піхви підвищується концентрація колагену і еластину. Ефективність RF і лазерів підтверджується багатьма клінічними та гістологічними доказами [21–29]. Однак у 2018 році FDA, а слідом за ним і ACOG і IUGA, висловили свою критичну позицію, вимагаючи проведення додаткових досліджень, які б довели безпеку та ефективність цих методик і запропонували рекомендації для пацієнтів і медичних працівників [19, 30].

У відповідь на цю критику група експертів опублікувала консенсусний звіт на основі 20 рецензованих публікацій, який демонструє однозначну ефективність, а також мінімальні короткострокові та віддалені ускладнення застосування RF і лазерів для лікуванні ССМ [28]. Враховуючи довжину хвилі, CO2 лазери та ербієві лазери концентрують всю енергію поверхнево, на епітелії та lamina propria, та не мають глибшого впливу. Згідно з раніше опублікованими дослідженнями [28], радіочастота (RF) терапія забезпечує глибше проникнення, ніж лазерна; однак теоретично адекватний глибинний термальний ефект все ще обговорюється [31, 32]. Багато досліджень продемонстрували використання енергії HIFU (фокусований ультразвук високої інтенсивності) для проникнення у шари тканин глибше, ніж у випадку лікування лазером або RF.

Ультразвукові хвилі проникають у шари тканин і спричиняють вібрації у фокусній точці

Глибина проникнення визначається частотою, яка характеризує УЗ хвилю. Таким чином, хвилі невеликої частоти створюють зони фокального термічного пошкодження (TIZ) у більш глибоких шарах. У свою чергу, хвилі більшої частоти викликають формування фокальних ділянок пошкодження в поверхневих шарах [33].

Слід розрізняти два види УЗ терапії, що застосовуються в медичній практиці: HIFU і MFU (мікро-фокусований ультразвук) [34]. HIFU використовує високоенергетичний УЗ промінь і здебільшого має медичне застосування, таке як нехірургічна абляція пухлин [34, 35]. HIFU має також інше застосування, а саме видалення жирової тканини. Наприклад, HIFU, що застосовується для абляції жирової тканини, використовує енергію 47–59 Дж/см2, частоту 2 МГц і глибину фокусу 1,1–1,8 см ( для видалення підшкірного жиру та зменшення окружності тіла) [36–38]. Щоб викликати руйнування клітин і подальшу їх загибель, HIFU чинить термічний і кавітаційний вплив. Травма, яка виникає внаслідок застосування HIFU на живій тканині, є результатом термомеханічної реакції. Це два окремі, але нероздільні процеси. Перший включає в себе поглинання УЗ енергії тканиною. Після цього відбувається генерація коливань на молекулярному рівні. Результатом є виділення тепла і, як наслідок, швидке підвищення температури у фокусній зоні.

По-друге, повторювані стиснення та розрідження, які виникають під час поширення УЗ хвиль у тканині, створюють потужні сили зсуву. На рівні клітин цей крихітний рух зсуву викликає нагрівання через тертя [39]. Мікробульбашки, які утворюються в біологічних рідинах, збільшуються в розмірі, поки зрештою не відбувається вибух. Сили, створені колапсом везикул, можуть призвести до механічної загибелі клітин [40]. Навпаки, MFU використовує набагато меншу енергію для обробки шкіри на рівні поверхневого шару. Енергія MFU характеризується такими параметрами: 0, 4–1, 2 Дж/мм2, 4–10 МГц, глибина фокусу 1, 5–4, 5 мм [41]. Аби вплинути на тканини, MFU використовує виключно тепло. Незважаючи на те, що MFU споживає меншу енергію, такі апарати здатні нагрівати тканини до температури вище 60◦C.

При цьому утворюються точки термокоагуляції об’ємом <1 мм3 на глибині до 5 мм (у середньому і глибокому сітчастому шарі дерми і підшкірного шару). Слід зазначити, що при цьому не руйнуються папілярний, дермальний та епідермальний шари шкіри над ними [42, 43].

Апарати HIFU (MFU)

Апарати MFU з’явилися 2009 року. Їхнє призначення – створити область цілеспрямованого термічного пошкодження на глибині лікування, більшій за ту, яку пропонують RF та лазерні методи [44]. Крім того, аби прискорити ширше ремоделювання колагену, теплова енергія подається до поверхневого шару дерми та підшкірної сполучної тканини [45]. Раніше виконане дослідження вказувало на те, що різниці в невеликій тривалості імпульсу в поєднанні з високочастотними випроміню- вачами дозволяють апаратам MFU генерувати цільові зони некротичної коагуляції (TIZ) під час крізьшкірної терапії. Кожна TIZ точно фокусується на певній глибині та нагрівається коротшими імпульсами (150 мс), щоб створити маленькі зони (1 мм3) коагуляційного некрозу у певній ділянці. При цьому прилеглі тканини, а також поверхневі шари в основному не пошкоджуються. Мала тривалість імпульсу обмежує виникнення термічного пошкодження, як це також відбувається у випадку лазерного імпульсі [46].

Дія MFU викликає наступні процеси: миттєве скорочення денатурованого колагену, який активує неоколагеногенез, має ефект термостимуляції та відновлення колагену. Наслідком цих процесів є підтяжка шкіри. Це досягається шляхом створення невеликих, точно контрольованих зон термічної коагуляції в середній і глибокій дермі, а також шарі SMAS (поверхневої м’язово-апоневротичної системи) [41].

Екстраполюючи механізм дії та результати дослідження застосування апаратів MFU на шкірі та нещодавнього дослідження з використанням вагінального наконечника, ми вирішили оцінити вплив апарата MFU Ultra Vera в-ва Hironic на стінки піхви у жінок із вагінальною в’ялістю (ВП) та ССМ. Враховуючи середню товщину стінки піхви — 3 мм — та її анатомію [48], очікується, що MFU із застосуванням двох наконечників — 1, 5 мм і 3 мм — здатен впливати на всю товщину стінки піхви, що неможливо для лазерів і RF. Наконечник 4, 5 мм може діяти навіть глибше, тобто за межі стінки піхви, тобто на сусідні органи, але вивчення його глибшої дії, спрямованої за межі стінки піхви, не було метою цього дослідження.

Матеріали та методи

Участь у дослідженні

Загалом участь у цьому нерандомізованому дослідженні брали 20 жінок із ВП і ССМ віком від 48 до 62 років (середній вік 55, 7 років). Дослідження схвалено Комітетом з етики, протокол 08/KB/VI/2017, і проводилося відповідно до рекомендацій Гельсінкської декларації 2000 року, оновленою в 2008 році.

Критерії включення передбачали наступне: пацієнти з симптомами ССМ і ВП, перименопауза, менопауза та негативні результати цитологічне дослідження шийки матки на рак. Критерії виключення передбачали наступне: використання гормональної терапії (системної або місцевої) або зволожуючих засобів тривалої дії протягом 6 тижнів до первинної оцінки, пацієнти з активною або рецидивною генітальною інфекцією (наприклад, генітальний герпес, кандидоз, бактеріальний вагіноз, БВ), пацієнти з вірусом імунодефіциту людини, рецидивними інфекціями сечовивідних шляхів, після променевої терапії або брахітерапії органів малого таза, реконструктивної хірургії органів малого таза або попереднього вагінального лікуванням за допомогою енергетичних пристроїв, філерів із гіалуроновою кислотою, аутологічної терапії продуктами, отриманими з плазми (PRP, PRF), або аутологічного перенесення жиру.

Після збору анамнезу та фізичного обстеження пацієнтки були відібрані та проінструктовані щодо процедури. Їм також була надана інформація про мету дослідження. У всіх пацієнток отримана інформована згода. Вони заповнили опитувальники FSFI та VLQ. Вагінальний статус досліджували за допомогою VHI.

Інструменти та процедури

Курс MFU терапії складався з двох сеансів з інтервалом 6 тижнів із застосуванням апарата MFU Ultra Vera в-ва фірми Hironic. Кожен сеанс включав вагінальне застосування двох наконечників, відповідно 1, 5 мм і 3 мм, щоб точно впливати на стінки піхви на двох рівнях глибини. Рівень енергії обирали на основі відгуків пацієнток.

Апарат Ultra Vera дає можливість програмного вибору всіх параметрів — обертання інтравагінального наконечника: 0–360◦; кут: 3–20°; довжина лікувальної лінії: 5–25 мм; крок: (відстань між зонами експозиції) 1–5 мм; вихідна потужність: 0, 2– 2, 0 Дж. Розроблений для вагінального застосування наконечник випромінює серію точно визначених УЗ імпульсів уздовж лікувальної лінії. Для кожної серії імпульсів можна змінювати наступні параметри: вихідну потужність, час експозиції, довжину лінії та відстань між зонами експозиції. Таким чином, термічне пошкодження може бути створено в окремих зонах, уздовж прямої лінії на заданій глибині в тканині (25- мм лінія дискретних уражень, розташованих на відстані 0, 5–2 мм).

Було проведено два сеанс із впливом на 360◦, перший – починаючи з глибини вагінального каналу приблизно 6 см, відповідно до позначки введення на пристрої, і другий – у той самий спосіб, на глибині 3 см у зовнішній проксимальній частині піхви, відповідно до маркування на вагінальному наконечнику.

Процедура почалася в положенні «на 12 годин» і закінчилася в положенні «на 12 годин» (360◦). Лікувальні лінії (лінії оброблення) мали довжину 25 мм, кожна з яких мала щільність фокальних точок 1, 5 мм (крок 1, 5), що дозволило створити 17 зон термокоагуляції уздовж кожної лінії. Інтравагінальний кут повороту наконечника між імпульсами становив 8 (кут 80), внаслідок чого після повного обертання наконечника у піхві (на 360°) утворилося 45 рядків. Це дозволило сітчасто розподілити зони термокоагуляції з меншою відстанню між зонами в межах кожної лінії, ніж між паралельними лініями експозиції.

Протокол передбачав енергію 2 Дж в рамках кожного сеансу, яка іноді дещо зменшувалася в залежності від індивідуальної реакії пацієнток.

Результати

Вимірювання та оцінка

Всі 20 пацієнток взяли участь у дослідження до його повного завершення. Всі сеанси виконано за передбаченим протоколом. Не спостерігалося ніяких негативних або побічних ефектів.

В’ялість піхви

В’ялість піхви (ВП) оцінювали за допомогою нестандартизованого суб’єктивного опитувальника вульвовагінальної в’ялості (VLQ) за 7-бальною шкалою Лайкерта. Учасниці відповідали критеріям, якщо вони самі повідомляли про сприйняття вагінальної в’ялості, визначеної як «дуже в’яла», «помірно в’яла» або «злегка в’яла» за 7-бальною шкалою Лайкерта [16, 17]. Дані збирали перед першим сеансом і під час наступного огляду. Розраховано середнє покращення. Показник ВП значно змінювався з часом (рис. 1, p < 0, 0001). Порівняння показали, що значні відмінності були виявлені між оглядом перед дослідженням і оглядами після нього, але не між оглядами після дослідження. Відсоткова зміна між першими двома тижнями (перед дослідження та за 2 тижні після) становила від 33, 3% до 300%, із середньою відсотковою зміною 125%. Загалом 8 жінок показали зміну 100%, 1 жінка – 150%, 1 жінка – 200%, а 8 жінок – 300%.

Окремі значення представлені точками, з’єднаними лініями. Зведені статистичні дані відображаються за допомогою діаграм у вигляді квадратів. Середня лінія прямокутного графіка є медіаною, а нижня та верхня точки відповідають першому і третьому квартилям (25-й і 75-й процентилі). Верхня тонка лінія простягається від точки до найбільшого значення (не далі ніж 1, 5IQR від точки; IQR — це міжквартильний діапазон, відстань між 1-им і 3-ім квартилями). Нижня тонка лінія простягається від точки до найменшого значення (не далі ніж 1, 5IQR). Середня лінія перекриває нижню та верхню точки. P-значення визначали за допомогою тесту Фрідмана, а потім попарного ретроспективного тесту Вілкоксона з коригуванням FDR (рівень помилкового відкриття) для багаторазової корекції тестування.

Індекс жіночої статевої функції (FSFI)

FSFI — це загальновизнана глобальна оцінка, яка використовується в медичних дослідженнях жіночої сексуальної сфери [49]. FSFI — це анкета з 19 пунктів, розділена на 6 областей: бажання, збудження, змащення, оргазм, задоволення та біль, які оцінюють нещодавній стан сексуальної функції жінки (протягом останніх 4 тижнів).

Оцінки домену об’єднуються, щоб створити загальний бал (діапазон 2–36). Загальна оцінка за FSFI 26 визнана в медичній літературі як ознака жіночої сексуальної дисфункції (FSD). Зміна FSFI під час дослідження була значущою (рис. 2, p < 0, 0001). 6-тижневе спостереження продемонструвало значне покращення балів за FSFI (з 25 (3, 8) до 32 (2, 25), медіана (IQR), p < 0, 0001) і залишалося значно кращим за 3 місяці спостереження (29 (2), p < 0, 0001 порівняно з початковим рівнем і за 6 місяців спостереження (29(1)), p < 0, 0001 порівняно з початковим рівнем.

Відсоткова зміна — «до» порівняно з «за 6 тижнів»: медіана 12%; 75% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 7, 8% ; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 18, 7%. Відсоткова зміна — «до» порівняно з «за 3 місяці»: медіана 17%; 75% принаймні жінок мали 25, 6%. Відсоткову Відсоткова зміну зміна щонайменше — «до» порівняно на 10, 4%; з «за 25% 6 місяців»: жінок мали медіана відсоткову 16, 7%; зміну 75% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 11, 2%; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше 25, 6%. Відсоткова зміна — «за 6 тижнів» проти «за 3 місяці»: медіана 3, 7%; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 7, 1%. Зміна у відсотках — «за 6 тижнів» проти «за 6 місяців»: медіана 3, 6%; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 7, 4%.

Окремі значення представлені точками, з’єднаними лініями. Зведені статистичні дані відображаються за допомогою діаграм у вигляді квадратів. Середня лінія прямокутного графіка є медіаною, а нижня та верхня точки відповідають першому і третьому квартилям (25-й і 75-й процентилі). Верхня тонка лінія простягається від точки до найбільшого значення (не далі ніж 1, 5IQR від точки; IQR — це міжквартильний діапазон, відстань між 1-им і 3-ім квартилями). Нижня тонка лінія простягається від точки до найменшого значення (не далі ніж 1, 5IQR). Середня лінія перекриває нижню та верхню точки. P-значення визначали за допомогою тесту Фрідмана, а потім попарного ретроспективного тесту Вілкоксона з коригуванням FDR (рівень помилкового відкриття) для багаторазової корекції тестування.

Індекс вагінального здоров’я (VHI)

Здоров’я піхви з огляду на ССМ оцінювали за таким показником як індекс вагінального здоров’я (VHI). VHI передбачає клінічний аналіз під час обстеження за допомогою дзеркала і оцінку 5 параметрів від 1 до 5. Сума значень параметрів дає загальну оцінку вагінального здоров’я. Показники VHI оцінюють зволоженість піхви, об’єм вагінальної рідини, еластичність піхви, рівень pH і цілісність епітелію піхви. Чим нижчий показник, тим вищий ступінь атрофії. Сума значень оцінюваних параметрів дає загальну оцінку вагінального здоров’я. Коли загальний бал менше 15, слизова оболонка піхви вважається атрофічною [50, 51]. VHI вимірювали на початковому етапі та під час 3 наступних оглядів (Мал. 3).

Загалом спостерігалося значне покращення показника VHI з часом, причому найбільша та найбільш значуща зміна відбулася між початковим рівнем і станом піхви за 21 день після дослідження (р = 0, 006). Показник VHI досяг плато через 21 добу, і після цього не було виявлено значних змін між контрольними оглядами. Відсоткова зміна — «до» порівняно з «за 21 добу»: медіана 41, 7%; 75% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 18, 8%; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 100%. Відсоткова зміна — «до» порівняно з «за 6 тижнів»: медіана 50%; 75% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 41, 4%; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 128%. Відсоткова зміна — «до» порівняно з «за 3 місяці»: медіана 64, 3%; 75% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 37, 3%; 25% жінок мали відсоткову зміну щонайменше на 129%.

Окремі значення представлені точками, з’єднаними лініями. Зведені статистичні дані відображаються за допомогою діаграм у вигляді квадратів. Середня лінія прямокутного графіка є медіаною, а нижня та верхня точки відповідають першому і третьому квартилям (25-й і 75-й процентилі). Верхня тонка лінія простягається від точки до найбільшого значення (не далі ніж 1, 5IQR від точки; IQR — це міжквартильний діапазон, відстань між 1-им і 3-ім квартилями). Нижня тонка лінія простягається від точки до найменшого значення (не далі ніж 1, 5IQR). Середня лінія перекриває нижню та верхню точки. P-значення визначали за допомогою тесту Фрідмана, а потім попарного ретроспективного тесту Вілкоксона з коригуванням FDR (рівень помилкового відкриття) для багаторазової корекції тестування.

Обговорення

У останні 10 років спостерігається збільшення числа енергетичних апаратів для лікування ВП і ССМ. Останнім часом застосування радіочастотної та лазерної терапії для лікування ВП і ССМ давало багатообіцяючі, обнадійливі результати лікування [21– 29]. Попри це, FDA, ACOG і IUGA висловили критичну позицію, яку піддала сумніву група відомих експертів [28].

Мало відомо про вплив акустичної енергії мікро-фокусованого ультразвуку (MFU) на стінку піхви та її вплив на в’ялість піхви та атрофію піхви, пов’язану з менопаузою. На відміну від лазерів і радіочастот, які концентрують свою енергію поверхнево, впливаючи на вагінальний епітелій і lamina propria без впливу на глибші шари, акустична енергія мікро-фокусованого ультразвуку може проникати глибше та впливати на всю товщину стінки піхви, без шкідливого впливу на сусідні органи. Однак існує деяка термінологічна плутанина щодо пристроїв на основі акустичної енергії, які працюють на основі сфокусованого ультразвуку, тому слід чітко розрізняти HIFU та MFU, залежно від енергії та дії на тканину, про що йшлося у Передмові.

Апарати MFU, які використовуються в естетичній медицині, не спричиняють кавітацію та абляцію тканин; дія залежить лише від термічного ефекту та результуючого теплового скорочення денатурованого колагену та стимуляції неоколагенезу. Дія MFU в тканинах і відповідні клінічні ефекти в естетичній медицині добре встановлені та задокументовані [41–44, 46], але існує дефіцит доказів щодо впливу на стінку піхви. В доступній літературі є лише одне дослідження, яке описує вплив пристрою на основі акустичної енергії, який працює на основі сфокусованого ультразвуку, при лікуванні вагінальної атрофії, вагінальної гіперслабкості та стресового нетримання сечі.

Автори вперше представили докази ефективності вагінального застосування HIFU з наконечниками 3 мм і 4, 5 мм на гістологічному та клінічному рівнях [47]. Гістологічні зміни включали: потовщення епітелію та lamina propria, кращу васкуляризацію lamina propria та збільшення експресії рецепторів естрогенів у стінці піхви. Статистично значуще клінічне покращення було відзначено для ССМ, SUI (стресове нетримання сечі) і POP (пролапс тазових органів) і було оцінено за допомогою загальноприйнятих інструментів: FSFI (індекс жіночої статевої функції), VHI (індекс вагінального здоров’я), ISIQ- SF (анкета міжнародної консультації з питань нетримання сечі – коротка форма) та PISQ-12 (опитувальник щодо пролапсу тазових органів/нетримання сечі/статевої функції). В тому дослідженні використовувався термін HIFU; однак, враховуючи енергію, частоту та глибину дії на стінку піхви, термін MFU краще підходив би для цього методу.

У нашому дослідженні ми використовували апарат MFU Ultra Vera в-ва Hironic. Хоча Ultra Vera має три вагінальні наконечники — 1,5 мм, 3 мм і 4,5 мм — у нашому дослідженні ми використовували лише наконечники 1, 5 мм і 3 мм, враховуючи, що середня товщина стінки піхви становить 3 мм [48]. На нашу думку, наконечник 4,5 мм здатний впливати на тканини, прилеглі до піхви, та, можливо, впливати на уретру та SUI, як описано авторами дослідження, процитованого вище. У нашому дослідженні ми зосередилися на впливі MFU на ССМ і ВП, і саме тому ми не використовували наконечник 4,5 мм, який дозволяє впливати на тканини та органи поза стінкою піхви.

Наш протокол лікування та результати, оцінені за FSFI, VLQ і VHI щодо ССМ і ВП, узгоджуються з дослідженням, наведеним вище, і пропонує докази ефективності та безпеки апаратів MFU при вагінальному застосуванні. Наше дослідження має кілька обмежень: (1) відсутність контрольної групи та відкритого клінічного випробування, (2) невеликий розмір вибірки та (3) відносно короткий період спостереження. Незважаючи на обмеження, терапія MFU, проведена двічі у вагінальному каналі, продемонструвала обнадійливу ефективність і безпечність. Це спонукало нас розпочати ще одне дослідження для оцінки гістологічних змін стінки піхви за допомогою біопсії, а також шляхом оцінки концентрації колагену та еластину станом «до» та «після» лікування. Участь авторів: концепція ПК; методологія МК; підтвердження АЦП. ; формальний аналіз МК; дослідження ПК; обробка даних АЦП; написання звіту – проект звіту ПК і МК; написання звіту – перегляд і редагування АЦП; візуалізація МК; загальнйи нагляд ПК і АЦП. Всі автори прочитали фінальну версію звіту дослідження та погодили її.

Фінансування: це дослідження не мало зовнішніх джерел фінансування.

Заява редакційної ради: дослідження виконане відповідно до Гельсінкської декларації та схвалене Комітетом з етики Померанського медичного університету у Щецині, Польща (протокол 08/KB/VI/2017).

Інформована згода: всі учасники дослідження надали інформовану згоду.

Доступність даних: представлені в цьому дослідженні дані надаються автор (ПК) на обґрунтований запит.

Конфлікт інтересів: автори стверджують про відсутність такого конфлікту

Посилання:

1. Portman, D. J. ; Gass, M. L. ; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: New terminology for vulvovaginal atrophy from the international society for the study of women’s sexual health and the North American Menopause Society. Menopause 2014, 21, 1063–1068. [CrossRef]
2. Gandhi, J. ; Chen, A. ; Dagur, G. ; Suh, Y. ; Smith, N. ; Cali, B. ; Khan, S. A. Genitourinary syndrome of menopause: An overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. Am. J. Obs. Gynecol. 2016, 215, 704–711. [CrossRef]
3. Palma, F. ; Volpe, A. ; Villa, P. ; Cagnacci, A. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: The AGATA study. Maturitas 2016, 83, 40–44. [CrossRef] [PubMed]
4. Kingsberg, S. A. ; Krychman, M. ; Graham, S. ; Bernick, B. ; Mirkin, S. The Women’s EMPOWER Survey: Identifying Women’s Perceptions on Vulvar and Vaginal Atrophy and Its Treatment. J. Sex. Med. 2017, 14, 413–424. [CrossRef] [PubMed]
5. Nappi, R. E. ; Seracchioli, R. ; Salvatore, S. ; Cagnacci, A. ; di Paolantonio, T. ; Busacca, M. Impact of vulvovaginal atrophy of menopause: Prevalence and symptoms in Italian women according to the EVES study. Gynecol. Endocrinol. 2019, 35, 453–459. [CrossRef] [PubMed]
6. Archer, D. F. Efficacy and tolerability of local estrogen therapy for urogenital atrophy. Menopause 2010, 17, 194–203. [CrossRef]
7. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2012, 19, 257–271. [CrossRef]
8. Palacios, S. Managing urogenital atrophy. Maturitas 2009, 63, 315–318. [CrossRef]
9. Pauls, R. N. ; Fellner, A. N. ; Davila, G. W. Vaginal laxity: A poorly understood quality of life problem; A survey of physician members of the International Urogynecological Association (IUGA). Int. Urogynecology J. 2012, 23, 1435–1448. [CrossRef]
10. Thibault-Gagnon, S. ; Yusuf, S. ; Langer, S. ; Wong, V. ; Shek, K. L. ; Martin, A. ; Dietz, H. P. Do women notice the impact of childbirth￾related levator trauma on pelvic floor and sexual function? Results of an observational ultrasound study. Int. Urogynecol. J. 2014, 25, 1389–1398. [CrossRef]
11. Dietz, H. P. ; Wilson, P. D. ; Milsomc, I. Maternal birth trauma: Why should it matter to urogynaecologists? Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2016, 28, 441–448. [CrossRef]
12. Atan, I. K. ; Gerges, B. ; Shek, K. L. ; Dietz, H. P. The association between vaginal parity and hiatal dimensions: A retrospective observational study in a tertiary urogynaecological centre. BJOG 2015, 122, 867–872. [CrossRef]
13. Abdool, Z. ; Shek, K. L. ; Dietz, H. P. The effect of levator avulsion on hiatal dimension and function. Am. J. Obs. Gynecol. 2009, 201, 89. e1–89. e5. [CrossRef] [PubMed]
14. Singh, A. ; Swift, S. ; Khullar, V. ; Digesu, G. A. Laser vaginal rejuvenation: Not ready for prime time. Int. Urogynecology J. 2015, 26, 163–164. [CrossRef]
15. Moore, R. D. ; Miklos, J. R. ; Chinthakanan, O. Evaluation of sexual function outcomes in women undergoing vaginal rejuvena￾tion/vaginoplasty procedures for symptoms of vaginal laxity/decreased vaginal sensation utilizing validated sexual function questionnaire (PISQ-12). Surg. Technol. Int. 2014, 24, 253–260. [PubMed]
16. Campbell, P. ; Krychman, M. ; Gray, T. ; Vickers, H. ; Money-Taylor, J. ; Li, W. ; Radley, S. Self-Reported Vaginal Laxity—Prevalence, Impact, and Associated Symptoms in Women Attending a Urogynecology Clinic. J. Sex. Med. 2018, 15, 1515–1517. [CrossRef] [PubMed]
17. Qureshi, A. A. ; Sharma, K. ; Thornton, M. ; Myckatyn, T. M. ; Tenenbaum, M. M. Vaginal Laxity, Sexual Distress, and Sexual Dysfunction: A Cross-Sectional Study in a Plastic Surgery Practice. Aesthet. Surg. J. 2018, 38, 873–880. [CrossRef]
18. Hamori, C. A. Aesthetic surgery of the female genitalia: Labiaplasty and beyond. Plast Reconstr Surg 2014, 134, 661–673. [CrossRef]
19. Committee on Gynecologic Practice. ACOG committee opinion no. 378: Vaginal ‘rejuvenation’ and cosmetic vaginal procedures. Obstet. Gynecol. 2007, 110, 737–738. [CrossRef] [PubMed]
20. Davies, M. C. ; Creighton, S. M. ; Woodhouse, C. R. J. The pitfalls of vaginal construction. BJU Int. 2005, 95, 1293–1298. [CrossRef]
21. Gambacciani, M. ; Palacios, S. Laser therapy for the restoration of vaginal function. Maturitas 2017, 99, 10–15. [CrossRef] [PubMed]
22. Zerbinati, N. ; Serati, M. ; Origoni, M. ; Candiani, M. ; Iannitti, T. ; Salvatore, S. ; Marotta, F. ; Calligaro, A. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med. Sci. 2015, 30, 429–436. [CrossRef] [PubMed] J. Clin. Med. 2022, 11, 6980 10 of 11
23. Salvatore, S. ; Nappi, R. E. ; Parma, M. ; Chionna, R. ; Lagona, F. ; Zerbinati, N. ; Ferrero, S. ; Origoni, M. ; Candiani, M. ; Maggiore, U. L. R. Sexual function after fractional microablative CO2 laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric 2015, 18, 219–225. [CrossRef] [PubMed]
24. Salvatore, S. ; Pitsouni, E. ; del Deo, F. ; Parma, M. ; Athanasiou, S. ; Candiani, M. Sexual Function in Women Suffering from Genitourinary Syndrome of Menopause Treated with Fractionated CO2 Laser. Sex. Med. Rev. 2017, 5, 486–494. [CrossRef]
25. Krychman, M. ; Rowan, C. G. ; Allan, B. B. ; Durbin, S. ; Yacoubian, A. ; Wilkerson, D. Effect of Single-Session, Cryogen-Cooled Monopolar Radiofrequency Therapy on Sexual Function in Women with Vaginal Laxity: The VIVEVE i Trial. J. Women’s Health 2018, 27, 297–304. [CrossRef]
26. Krychman, M. ; Rowan, C. G. ; Allan, B. B. ; DeRogatis, L. ; Durbin, S. ; Yacoubian, A. ; Wilkerson, D. Effect of Single-Treatment, Surface-Cooled Radiofrequency Therapy on Vaginal Laxity and Female Sexual Function: The VIVEVE I Randomized Controlled Trial. J. Sex. Med. 2017, 14, 215–225. [CrossRef]
27. Kent, D. E. ; Bernardy, J. Safety and mechanism of action of noninvasive radiofrequency treatment for vaginal laxity: Histological study in the swine vaginal model. J. Cosmet. Derm. 2020, 19, 1361–1366. [CrossRef]
28. Tadir, Y. ; Gaspar, A. ; Lev-Sagie, A. ; Alexiades, M. ; Alinsod, R. ; Bader, A. ; Calligaro, A. ; Elias, J. A. ; Gambaciani, M. ; Gaviria, J. E. ; et al. Light and energy based therapeutics for genitourinary syndrome of menopause: Consensus and controversies. Lasers Surg. Med. 2017, 49, 137–159. [CrossRef]
29. Karcher, C. ; Sadick, N. Vaginal rejuvenation using energy-based devices. Int. J. Women’s Dermatol. 2016, 2, 85–88. [CrossRef]
30. FDA. FDA Warns Against Use of Energy-Based Devices to Perform Vaginal ‘Rejuvenation’ or Vaginal Cosmetic Procedures: FDA Safety Communication. Available online: https: //www. fda. gov/Medical-Devices/Safety-Communications/Fda-Warns-Against￾Use-Energy-Based-Devices-Perform-Vaginal-Rejuvenation-or-Vaginal-Cosmetic (accessed on 13 August 2018).
31. Magon, N. ; Alinsod, R. ThermiVa: The Revolutionary Technology for Vulvovaginal Rejuvenation and Noninvasive Management of Female SUI. J. Obstet. Gynecol. India 2016, 66, 300–302. [CrossRef]
32. Sadick, N. ; Rothaus, K. O. Aesthetic Applications of Radiofrequency Devices. Clin. Plast. Surg. 2016, 43, 557–565. [CrossRef] [PubMed]
33. Chan, N. P. Y. ; Shek, S. Y. N. ; Yu, C. S. ; Ho, S. G. Y. ; Yeung, C. K. ; Chan, H. H. L. Safety study of transcutaneous focused ultrasound for non-invasive skin tightening in Asians. Lasers Surg. Med. 2011, 43, 366–375. [CrossRef]
34. Sklar, L. R. ; el Tal, A. K. ; Kerwin, L. Y. Use of transcutaneous ultrasound for lipolysis and skin tightening: A review. Aesthetic Plast. Surg. 2014, 38, 429–441. [CrossRef] [PubMed]
35. Orsi, F. ; Arnone, P. ; Chen, W. ; Zhang, L. High intensity focused ultrasound ablation: A new therapeutic option for solid tumors. J. Cancer Res. Ther. 2010, 6, 414–420. [CrossRef] [PubMed]
36. Gadsden, E. ; Aguilar, M. T. ; Smoller, B. R. ; Jewell, M. L. Evaluation of a novel high-intensity focused ultrasound device for ablating subcutaneous adipose tissue for noninvasive body contouring: Safety studies in human volunteers. Aesthet. Surg. J. 2011, 31, 401–410. [CrossRef]
37. Robinson, D. M. ; Kaminer, M. S. ; Baumann, L. ; Burns, A. J. ; Brauer, J. A. ; Jewell, M. ; Lupin, M. ; Narurkar, V. A. ; Struck, S. K. ; Hledik, J. ; et al. High-intensity focused ultrasound for the reduction of subcutaneous adipose tissue using multiple treatment techniques. Dermatol. Surg. 2014, 40, 641–651. [CrossRef]
38. Fatemi, A. ; Kane, M. A. C. High-intensity focused ultrasound effectively reduces waist circumference by ablating adipose tissue from the abdomen and flanks: A retrospective case series. Aesthetic Plast. Surg. 2010, 34, 577–582. [CrossRef] [PubMed]
39. Duck, F. A. Physical Properties of Tissues: A Comprehensive Reference Book. Med. Phys. 1990, 18.
40. Dubinsky, T. J. ; Cuevas, C. ; Dighe, M. K. ; Kolokythas, O. ; Joo, H. H. High-intensity focused ultrasound: Current potential and oncologic applications. Am. J. Roentgenol. 2008, 190, 191–199. [CrossRef]
41. Alam, M. ; White, L. E. ; Martin, N. ; Witherspoon, J. ; Yoo, S. ; West, D. P. Ultrasound tightening of facial and neck skin: A rater-blinded prospective cohort study. J. Am. Acad. Derm. 2010, 62, 262–269. [CrossRef]
42. Hayashi, K. ; Thabit, G. ; Massa, K. L. ; Bogdanske, J. J. ; Cooley, A. ; Orwin, J. F. ; Markel, M. D. The effect of thermal heating on the length and histologic properties of the glenohumeral joint capsule. Am. J. Sport. Med. 1997, 25, 107–112. [CrossRef] [PubMed]
43. Laubach, H. J. ; Makin, I. R. S. ; Barthe, P. G. ; Slayton, M. H. ; Manstein, D. Intense focused ultrasound: Evaluation of a new treatment modality for precise microcoagulation within the skin. Dermatol. Surg. 2008, 34, 727–734. [CrossRef]
44. Fabi, S. G. Noninvasive skin tightening: Focus on new ultrasound techniques. Clin. Cosmet. Investig. Derm. 2015, 8, 47–52. [CrossRef] [PubMed]
45. Fatemi, A. High-Intensity Focused Ultrasound Effectively Reduces Adipose Tissue. Semin. Cutan. Med. Surg. 2009, 28, 257–262. [CrossRef] [PubMed]
46. Alster, T. S. ; Tanzi, E. L. Noninvasive lifting of arm, thigh, and knee skin with transcutaneous intense focused ultrasound. Dermatol. Surg. 2012, 38, 754–759. [CrossRef]
47. Elias, J. A. ; Galich, M. ; Corin, G. ; Naranjo Gacia, P. ; Sivo, V. ; Nestor, D. ; Nuñez, L. Management of Vaginal Atrophy, Vaginal Hyperlaxity and Stress Urinary Incontinence with Intravaginal High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU). Int. J. Obstet. Gynaecol. Res. IJOGR 2019, 6, 735–765.
48. Panayi, D. C. ; Digesu, G. A. ; Tekkis, P. ; Fernando, R. ; Khullar, V. Ultrasound measurement of vaginal wall thickness: A novel and reliable technique. Int. Urogynecol. J. 2010, 21, 1265–1270. [CrossRef] J. Clin. Med. 2022, 11, 6980 11 of 11
49. Rosen, R. ; Brown, C. ; Heiman, J. B. ; Leiblum, S. ; Meston, C. ; Shabsigh, R. ; Ferguson, D. ; D’Agostino, R., Jr. The female sexual function index (Fsfi): A multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J. Sex Marital. 2000, 21, 1265–1270. [CrossRef]
50. Bachmann, G. A. ; Nevadunsky, N. S. Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis. Am. Fam. Physician. 2000, 61, 3090–3096.
51. Bachmann, G. Urogenital ageing: An old problem newly recognized. Maturitas 1995, 22, S1–S5. [CrossRef]