Шинзуке Судзукі, Наомі Морігучі клініка Suzuki Anal Surgery, клініка Moriguchi Internal Medicine Suzuki Proctology – клініка Moriguchi Internal medicine Clinic
Мета
Хоча нетримання сечі є поширеним явищем серед жінок, частка консультацій щодо цих симптомів є низькою (9%), і це серйозна проблема, яка погіршує якість життя. Хоча існує інвазивне лікування, воно несе ризик ускладнень, тому бажаним є безпечніше та ефективніше малоінвазивне лікування. У цьому дослідженні ми вивчали ефективність трансвагінального фокусованого ультразвуку високої інтенсивності (HIFU) для лікування пацієнток, що страждають на нетримання сечі, в тому числі літніх осіб.
Учасники та методи
У дослідженні брали участь 46 пацієнток (62, 5 ± 13, 9 років), які проходили лікування транс- вагінальним HIFU протягом 3-річного періоду (до січня 2021 року). Для визначення ефективності використовували Коротку форму анкети Міжнародної консультації з питань нетримання сечі (ICIQ-SF).
Результати
Багато пацієнток відчули покращення симптомів нетримання сечі відносно швидко, а показник за ICIQ-SF був значно нижчим через 2 роки після лікування, ніж до лікування. Максимальний тиск довільного скорочення (MSP), який вказує на силу м’язів зовнішнього анального сфінктера, значно збільшився після лікування HIFU. У всіх пацієнток із супутнім нетриманням калу також спостерігалося покращення з боку цієї проблеми, а бал за шкалою Векснера був значно нижчим.
Висновок
Довгострокові спостереження свідчать про те, що трансвагінальний HIFU може бути корисним малоінвазивним методом лікування нетримання сечі у людей похилого віку. Нещодавно повідомлялося, що лівий і правий цибулинно-губчасті м’язи у жінок приєднуються до зовнішнього анального сфінктера передньолатерально, а дорсальна стінка піхви є зовнішнім анальним сфінктером. Відповідно, ми припускаємо, що пряме опромінення зовнішнього анального сфінктера на дорсальній вагінальній стінці за допомогою трансвагінального HIFU могло збільшити скорочувальну здатність зовнішнього анального сфінктера, що призвело до покращення нетримання калу.
Передмова
За кордоном від 25% до 45% жінок страждає на нетримання сечі; ця проблема загострюється з віком – так, понад 40% жінок віком від 70 років страждають на цю недугу.1
В Японії 22, 6% жінок скаржаться на нетримання сечі принаймні раз на тиждень, водночас кількість відвідувань медичних закладів з приводу нетримання сечі та інших проблем з сечовипусканням є досить низькими, на рівні 9,0% у жінок порівняно з 27,4% у чоловіків.2
Під час звичайного лікування аноректальної зони слабкість м’язів тазового дна часто спостерігається під час пальцевого ректального дослідження або ректально-анальних функціональних тестів, і нетримання сечі часто виявляється під час наступного опитування пацієнтів. Є багато випадків, коли такі пацієнти мали труднощі з продовженням вправ для м’язів тазового дна або відмовилися від них та від візитів до спеціалістів через похилий вік або регіональні особливості. Оскільки суспільство дедалі більше старішає, бажано знати ефективні та мінімально інвазивні методи лікування.
Фокусований ультразвук високої інтенсивності (HIFU) був вперше досліджений Ліндстромом у 1954 році для лікування нейропатії.3
Відтоді його використовували для лікування раку передміхурової залози та неопластичних уражень грудей і матки 4, 5, а останнім часом його використовували в багатьох областях, включаючи лікування фібриляції передсердь і дослідження гемостазу глибоких органів 6, 7, а також, з огляду на мінімальну інвазивність, для лікування сечостатевого синдрому менопаузи (ССМ).
Цей метод також використовується для післяпологової підтяжки піхви, при цьому повідомлялося про покращення нетримання сечі як вторинного ефекту трансвагінального HIFU 8. В цій статті ми повідомляємо про дослідження впливу HIFU терапії на нетримання сечі у пацієнток, в тому числі жінок похилого віку, та про зміни, що спостерігалися після лікувння.
Учасники та методи
58 пацієнткам зі скаргами на нетримання сечі протягом приблизно 3 років (з лютого 2018 року по січень 2021 року) було запропоновано стандартне лікування, а потім, за їхньою згодою, трансвагінальне лікування HIFU, яке не покривається страхуванням. В дослідження включено 46 пацієнток, які змогли визначити ефективність терапії за допомогою ICIQ-SF до застосування HIFU та протягом 3 місяців після процедури. Вік пацієнток 62, 5 ±13, 9 років, 44 випадки трансплантації, кількість пологів 2 (1-4); у 2 пацієнток випадіння прямої кишки. Найпоширенішими проблемами цих пацієнток були пролапс тазових органів, пухлини прямої кишки та сечового міхура, гістеректомія та хронічний закреп (Таблиця 1).
В якості апарата HIFU використано апарат ULTRA VERA™ в-ва HIRONIC. Маніпулу вводили у піхву в положенні лежачи, без анестезії, та опромінювали піхву по колу по всій окружності. Стандартна потужність 10 (1,3 Дж), тобто максимальний рівень, та якщо пацієнтка відчувала біль, потужність регулювалася відповідно.
Трансвагінально застосувувався картридж M 3.0. Трансвагінальними картриджами апарата є M 3.0, фокус на глибині 3,0 мм від поверхні слизової оболонки, і D 4.5, фокус на глибині 4,5 мм. Стінку піхви поділяли на три ділянки в поздовжньому напрямку; як основний метод опромінювання використовували опромінювання картриджем М 3. 0 у середній ділянці та М 3.0 і D 4.5 у передній ділянці. В одному випадку не вдалося ввести картридж діаметром 28 мм, тому було використано картридж D 4.5 діаметром 23 мм, спільно розроблений нашою клінікою та HIRONIC. Сеанс тривав від 20 до 30 хвилин. Опромінювання виконувалося лише один раз і повторювалося пізніше, якщо пацієнтка цього вимагала через загострення симптомів або з інших причин.
Ефективність лікування оцінювали за допомогою шкали Міжнародної консультації з нетримання сечі – коротка форма ICIQ-SF. Тривалість часу до моменту, коли пацієнтка відчувала покращення нетримання сечі, також оцінювали шляхом опитування. Для визначення ефективності лікування використали такі показники як максимальний тиск у спокої (MRP) і максимальний тиск при довільному стисканні (MSP) (Star Medical, Inc. ) під час скорочення м’язів тазового дна (Star Medical, Inc. ) за допомогою перінеометру MizCure.
Шкала Векснера використовувалася для оцінки нетримання калу у пацієнток із супутнім нетриманням калу. Середній термін спостереження становив 21, 2 місяця, у тому числі 34 пацієнти більше 6 місяців, 29 пацієнтів більше 1 року, 22 пацієнти більше 2 років і 10 пацієнтів більше 3 років. Протягом цього періоду додаткова медикаментозна терапія для лікування нетримання сечі не застосовувалася.
Для перевірки даних, отриманих у цьому дослідженні між двома групами, використовувався критерій знакових рангів Вілкоксона. Тест Фрідмана використовувався для кількох груп, а метод Бонферроні використовувався в період після лікування. Рівень значущості встановлено на рівні 5%.
Результати
Оцінка нетримання сечі за ICIQ-SF протягом 3 місяців після застосування HIFU: 30 (4-89 днів) порівняно з 11 до HIFU (4-18 днів).
Частота нетримання сечі була значно нижчою в ранньому періоді після застосування HIFU (0- 13), ніж у періоді до застосування HIFU (0-13). Такі показники як частота та об’єм нетримання сечі та вплив нетримання сечі на повсякденне життя були значно нижчими в ранній період після лікування HIFU, ніж у період до лікування HIFU. Пацієнти відчули покращення симптомів нетримання сечі, показник 7 (1-55 днів) після лікування HIFU. Порівняння за категоріями нетримання сечі відзначило значно нижчі значення для таких категорій як стресове нетримання (нетримання абдомінального тиску), ургентне нетримання (нетримання позиву) та змішане нетримання в ранньому періоді після HIFU, порівняно з періодом до лікування HIFU.
Ректально-анальний функціональний тест MRP не виявив суттєвої різниці, 42 (3-91 дні) протягом 3 місяців після процедури порівняно з показниками до застосування HIFU, а тест MSP, який вказує на силу тиску зовнішнього анального сфінктера, був значно вищим, 103 (24 -199 днів) після процедури порівняно з 91 (18-189 днів) до HIFU.
Вагінальний тиск протягом 3 місяців після HIFU порівняно з до HIFU: 16 (6-61) Значної різниці в день (6-61) не виявлено.
У групі пацієнток було 18 випадків (39, 1%) із супутнім нетриманням калу, усі з яких були трансплацентарними. Пролапс прямої кишки та хронічний закреп були найпоширенішими станами (табл. 3). Бал Векснера для нетримання калу становив 3 (0-10) у ранньому періоді після застосування HIFU порівняно з 10 (3-18) до застосування HIFU у всіх 15 пацієнток, для яких можна було скласти оцінку протягом 3 місяців після застосування HIFU, із покращенням всіх його компонентів: вихід твердого стулу, витік рідкого стулу. Усі показники, в т.ч. вихід твердого стулу, витік рідкого стулу, витік газів, забруднення нижньої білизни та обмеження способу життя, були значно нижчими на початку періоду після застосування HIFU, ніж у період до застосування HIFU.
Вторинні ефекти включали зникнення гарячих водянистих виділень з піхви у 8 випадках, відмову від прокладок у 8 випадках, покращення частоти денного сечовипускання у 7 випадках та зменшення ніктурії у 7 випадках. Побічні реакції включали перев’язку, незначну кровотечу та тимчасове посилення частоти сечовипускання та нетримання сечі в деяких випадках, але ці симптоми зникали протягом кількох днів. Жодних серйозних симптомів, таких як пошкодження уретри, не спостерігалося.
Бал Векснера пацієнток із нетриманням калу був значно нижчим після застосування HIFU, 3 (0-10) відразу після застосування HIFU та 2 (0-15) через 1 рік порівняно з 10 (3-18) до застосування HIFU.
Обговорення
Нетримання сечі є станом, який значною мірою впливає на якість життя як чоловіків, так і жінок. У жінок, зокрема, м’язи тазового дна пошкоджуються під час пологів, і цей стан має тенденцію до прогресивного погіршення у зв’язку з розвитком вікової слабкості м’язів. Нетримання сечі.
Незважаючи на те, що звичайні стандартні консервативні методи лікування ССМ включають медикаменти та вправи для м’язів тазового дна, є багато випадків, коли покращення не спостерігається. Нещодавно для лікування ССМ, для постнатальної підтяжки піхви, а також для лікування нетримання сечі почали використовувалися мінімально інвазивні методи лікування, такі як фракційні лазери на діоксиді вуглецю та лазери на алюмо-ітрієвому гранаті (YAG).
HIFU — це ще один метод лікування, який також виявився ефективним для лікування нетримання сечі. Це інноваційний метод лікування, який може доставити енергію до більш глибоких шарів м’язів і не завдає жодних пошкоджень поверхні слизової оболонки порівняно з іншими фракційними лазерами, такими як CO2 або YAG. HIFU швидко набуває популярності як технологія, яка може забезпечити неінвазивне нагрівання та абляцію у широкому спектрі клінічних застосувань. 9 Це мінімально інвазивне лікування, яке має незначний ефект поза зоною фокусування ультразвуку, оскільки тепло, що утворюється при поглинанні тканиною-мішенню фокусованих ультразвукових хвиль, нагріває і коагулює тканину в зоні фокусування ультразвуку протягом дуже короткого періоду часу, завдяки чому не поширюється в прилеглі області через ефект теплопроводності. 10 Точка опромінювання встановлюється таким чином, аби миттєво досягати нагрівання до 65-70 градусів, а тисячі мікроскопічних опромінених точок формують осередки коагуляційного некрозу. Процесу загоєння потрібно кілька тижнів, щоби у місці пошкодження збільшився обсяг колагену та утворилися рубці, а пошкодження досягло зрілої стадії, коли спостерігається його скорочення. Можна зробити висновок про наявність у цього методу потенціалу.
Оцінка за ICIQ-SF була значно нижчою після трансвагінального застосування HIFU, ніж до його застосування, навіть тоді, коли минуло понад 2 роки, що вказує на те, що можна очікувати довгострокових ефектів, а HIFU може бути варіантом лікування для пацієнток, які не бажають вдаватися до інвазивних методів лікування. Також після застосування HIFU у багатьох випадках значно покращилися вторинні ефекти. Спостерігалося зникнення водянистих виділень з піхви, відмова від прокладок, покращення частоти сечовипускання як удень, так і вночі.
Внаслідок трансвагінального застосування HIFU значно підвищився максимальний тиск довільного скорочення (MSP), що вказує на зростання сили м’язів зовнішнього анального сфінктера порівняно зі їхнім станом до застосування HIFU. Бал а Векснера був значно нижчим на ранньому етапі після застосування HIFU, у всіх пацієнтів з нетриманням калу, та залишався високим через 1 рік. Нещодавній детальний розтин м’язів тазового дна засвідчив, що, на відміну від уявлення. Створеного традиційними анатомічними атласами11, правий і лівий сафено-феморальний м’язи і поверхневий поперечний м’яз промежини у жінок приєднуються окремо передньолатерально до зовнішнього анального сфінктера (рис. 3), а мускулатура промежини зосереджена не на центральному сухожиллі промежини, а на зовнішньому анальному сфінктері та включає сафенофеморальний, поверхневий поперечний м’яз промежини, глибокий поперечний м’яз промежини та каудальний м’яз. Мускулатура промежини не є тілом промежини, як вважалося раніше. 12, 13 Прямий лобковий м’яз був розділений на передній і задній м’язові пучки, що оточують анальний канал і зрощені з верхньою частиною зовнішнього анального сфінктера. 14 Ці висновки свідчать про те, що дорсальна сторона стінки піхви, а не цибулинно-губчастий м’яз, є зовнішнім анальним сфінктером, і що збільшення MSP та покращення нетримання калу за допомогою трансвагінального HIFU, можливо, спричинене скороченням зовнішнього анального сфінктера та переднього пучка пуборектального м’яза шляхом прямого опромінювання, яке одночасно звужувало уретру, піхву, і м’язи прямої кишки.
Зовнішній анальний сфінктер може мати найбільший вплив на пуборектальний м’яз, який є ключовою групою м’язів тазового дна. Очікується, що у випадку нетриманні калу трансанальний HIFU буде ефективнішим, ніж трансвагінальний HIFU, оскільки зможе опромінювати всю окружність зовнішнього анального сфінктера. Однак наявний тепер трансвагінальний картридж діаметром 28 мм часто неможливо ввести в задній прохід, і ми наразі розробляємо тонший трансанальний картридж. Ми плануємо дослідити вплив трансанального HIFU на нетримання сечі та калу не лише у жінок, але й у чоловіків.
Цитовані джерела:
1) Milsom I, Gyhagen M: The prevalence of urinary incontinence. Climacteric 22: 217-222, 2019
2) Homma, N., Kakizaki, H., Goto, M., et al: Urinary drainage. An Epidemiological Study on the Effects of the Liver on the Urinary Function of the Patients with Diarrhea. Journal of the Japan Urinary Function Society 14: 266-277, 2003
3) Lindstrom PA: Prefrontal ultrasonic irradiation Arch Neurol Psych 72: 399-425, 1954
4) Dubinsky T J, Khokhlova T D, Khokhlova V, et al: Histotripsy: The Next Generation of High-Intensity Focused Ultrasound for Focal Prostate Cancer J Ultrasound Med. 39: 1057-1067, 2020
5) Marinova M, Rauch M, Schild H H, et al: Novel Non-invasive Treatment With High-intensity Focused Ultrasound (HIFU). Ultraschall in Med 37: 46-55, 2016
6) Mitnovetski S, Almeida A A, Goldstein J, et al: Epicardial High-intensity Focused Ultrasound Cardiac Ablation for Surgical Treatment of Atrial Heart Lung Circ 18: 28-31, 2009
7) Vaezy S, Zderic V: Hemorrhage control using high intensity focused ultrasound. Int J Hyperthermia 23: 203-211, 2007
8) Inoue M: Initial experience of vaginal reduction using high-density focused ultrasound (HIFU) for mild bladder prolapse and vaginal openness. Journal of the Japanese Society of Women’s Pelvic Floor Medicine 15: 142-.144, 2018
9) Haar G T: HIFU Tissue Ablation: Concepts and Devices. Adv Exp Med Biol. 880: 3-20, 2016
10) Umemura S: Fundamentals of HIFU (high-density focused ultrasound) therapy. Ijiru no Ayumi 238: 163-168, 2011
11) Tatsuo Sakai (Supervisor): Overview of the perineum. Grant’s Anatomy, 6th Edition, p254-260, Igaku Shoin, Tokyo, 2011
12) Akita K, Kato T, Kato R: Local anatomy of the female pelvic floor – To understand the mechanism of female pelvic organ prolapse. Clinical Obstetrics and Gynecology 67: 336-341, 2013
13) Ryuzaburo Kagawa, Yoshiro Araki, Masahiro Tomoi: Anatomy of the anorectal region. Gastroenterology 39: 1609-1617, 2016
14) Tomoyasu Kato, Ryuzaburo Kagawa, Keiichi Akita: Macroanatomy of the vulva for surgery. Clinical Women’s Obstetrics 73: 6-12, 2019
